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※お名前
姓
名
※お名前（フリガナ）
セイ
メイ
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(例)ヤマダ　タロウ
※住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※玉野市内のみのお届けとなります。
※マンション・アパート等にお住まいの方は、建物名.部屋番号などもご記入ください。
※電話番号
※携帯電話の番号を優先的にご記入ください。
※メールアドレス
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※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールが自動返信されます。ご入力内容にお間違えのないようお願いいたします。
組合員番号（任意）
※8桁の組合員コードを入力してください。
※選べるワンコインセット
※どちらか1つをお選びください。
●玉野市内在住の方のみお申し込みいただけます。
●後日、担当の支所よりお届け日時をご連絡いたします。
●土・日はお休みをいただいており、お届けはできません。
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